RPC 48 - POINT SUR LA LOI HSPT A LA DATE DU 15 AOUT 2009

Publié le 13 août 2009 par liger

RPC 48 - POINT SUR LE PROJET DE LOI HSPT AU 15 AOUT 2009

Le projet de loi HSPT, dit projet de loi Bachelot, arrive à terme. Son parcours entre Sénat, premier saisi, et Chambre des députés, est terminé. Le Sénat a adopté le projet de loi le 24 juin 2009, un projet de 100 pages environ dont chaque article renvoie à un ou plusieurs textes existants, à modifier ou à remplacer. Le Conseil Constitutionnel doit se saisir du projet pour formuler, le cas échéant, des demandes de modifications. La loi pourra alors être promulguée, probablement vers la fin de l’été. Pour l’appliquer, près d’une centaine de décrets seront nécessaires. Pour autant, le gouvernement a déjà, de fait, pris un certain nombre des dispositions prévues (mise en place des Agence régionale de Santé) et les applique, déjà, depuis deux ans dans le plan hôpital 2012. Le chef de l’Etat, promoteur de cette réforme, considère ce texte comme une étape de plus dans la perspective d’une privatisation plus complète du système de Protection Sociale, d’ailleurs prescrites par les instances de l’Union Européenne (suite de la directive Bolkenstein). Sarkozy a déjà annoncé la privatisation, via les mutuelles, d’une importante partie des soins (Voir RPC 47). Il en va de même pour les prestations liées à l’autonomie des personnes âgées. Mais les perspectives du chef de l’Etat ne font l’objet d’aucun texte officiel. Il faut lire ses discours qui n’ont certes pas de portée légale mais qui donnent un sens à des textes législatifs et réglementaires dont la finalité n’est pas toujours évidente. Son objectif est de mettre en place un système de santé qui s’appuie, chaque jour davantage, sur le secteur privé et sur le principe de l’assurance individuelle, un système inégalitaire où la solidarité disparait et la santé devient un marché où faire des profits.

Et pendant ce temps là, partis politiques et syndicats sont très silencieux. En recentralisant brutalement, à travers les Agences Régionales de Santé(les ARS), le système de santé, les libéraux se donnent les moyens d’ouvrir de plus en plus largement le marché de la santé aux groupes financiers français et étrangers, qui en feront un outil à produire des dividendes pour leurs actionnaires…aux frais des assurés sociaux.

RPC 48 vise à faire un point de situation à la date du 15 août 2009 en concentrant nos réflexions sur quelques thèmes essentiels, en soulignant les novations, les points sur lesquels il n’y a pas de progrès et les finalités réelles souvent non exprimées.

- La création des Agences Régionales de santé,

- La Direction des hôpitaux,

- Les déserts médicaux,

- Le traitement des bénéficiaires de la CMU,

- Les honoraires médicaux et leur dépassement,

- La place des élus locaux,

- La place des usagers,

- La place des établissements à but non lucratif.

1 – Les Agences Régionales de Santé(ARS). Les Agences Régionales de Santé sont des organismes de droit public placés sous l’autorité d’une personnalité du rang de préfet de région, qui peut-être un haut-fonctionnaire, un cadre supérieur de la Sécurité Sociale ou une personnalité réputée capable On avait évoqué la possibilité de la mise en place de Claude Evin, ancien ministre socialiste de la santé, pour la Région Ile de France, un façon de se concilier une opinion peu informée, surtout en cette période de vacances. Le Directeurs Régionaux des ARS seront les patrons, de faits du système de santé, établissements publics et privés, voire, organisations de la médecine libérale. Ils auront la charge d’approuver les projets d’établissements. Tous les financements passeront par eux, y compris celui des investissements dans les cliniques privées. Ils joueront un rôle essentiel dans le recrutement et de leur représentation dans tous les Comités de Surveillance Ils pourront décider de transfert de missions de service public à des établissements privés…

Par rapport à la gestion financière des établissements, ils sont les vrais représentants de Sarkozy qui a, d’entrée de jeu, fait ,de la réforme un outil ‘abord fait pour réduire les déficits des établissements publics, quelles qu’en soient les raisons. Les établissements qui souhaiteront prendre des initiatives novatrices dans certains domaines, recherche…seront libres de se procurer des fonds, auprès de leurs actionnaires pour ce qui concerne le privé, en créant des Fondations qui solliciteront des dons pour ce qui concerne les hôpitaux publics. Ils auront l’obligation de gérer les situations déficitaires comme les tribunaux de commerce le font pour les entreprises : plan de redressement, désignation d’administrateurs provisoires et sanctions, sachant qu’ils peuvent sanctionner personnellement les directeurs d’établissements, y compris par l’équivalent du licenciement. Pourtant, les hôpitaux publics ne sont pas des établissements à but lucratif et les déficits ne sont pas toujours le résultat d’erreurs de gestion ! Prépare-t-on, déjà, avec de telles dispositions, la transformation des établissements publics en sociétés anonymes traditionnelles, susceptibles de s’ouvrir au capital privé ?

Enfin, les directeurs d’ARS auront la possibilité, que l’Etat s’est déjà octroyée dans le plan Hôpital 2012, d’utiliser une partie du budget de la santé (nos impôts) pour financer les investissements d’établissements privés. Les premières décisions concernant la mise en œuvre de ce plan montrent, par exemple, que l’hôpital Privé Ambroise Paré, à Marseille, va bénéficier d’une subvention d’investissement de 54.225 K€. Il n’est pas question ici de discuter du bien-fondé de tels investissements. Constatons seulement qu’on finance par l’impôt des entreprises « médicales » que des médecins libéraux utiliseront pour s’enrichir en pratiquant souvent de sérieux dépassements d’honoraires et que des actionnaires tireront aussi profit. Doit-on pourtant rappeler que la loi interdit aux pouvoirs publics d’investir dans les entreprises privées, sauf dans le cas des coopératives. Pourquoi cette exception ?

2 – La Direction des Hôpitaux Publics. La nouvelle loi met en place un système de direction qui évoque celui des sociétés anonymes à Directoire et Conseil de Surveillance, formule assez peu répandue, d’ailleurs. Là encore, le choix du vocabulaire n’est pas anodin et se prêterait facilement à une mutation des hôpitaux, services publics, en société de capitaux. Le Directeur, sauf dans le cas des CHU, est nommé par le Directeur Régional et peut provenir, a priori, de n’importe quelle institution publique, voire privée. On notera que l’Ecole Nationale de la Santé de Rennes qui depuis de longues années forment les cadres supérieures de la fonction Publique Hospitalière est totalement absente du projet, sinon pour en modifier le sigle. Bien entendu l’Agence Régionale de la Santé siège au Conseil de Surveillance qui, compte-tenu des droits du Directeur régionale, devient un organe de surveillance, quasiment disciplinaire. La structure de direction de l’hôpital s’imposera à toutes les formes de regroupements prévus par le projet de loi. Dans ce domaine aussi, les glissements sémantiques précèdent les modifications de contenu qui pourront intervenir de façon graduelle et discrète.

3 – La réduction des « déserts médicaux ». La mise à disposition de la population d’un système de soins adapté à la totalité du territoire conduit à poser la question de ce qu’on a appelé « déserts médicaux ». La question a différents aspects : La différence de densité médicale, forte dans le Sud, faible dans le nord de la France, le délaissement de certaines zones rurales et de certaines banlieues, l’insuffisance du nombre de médecins hospitaliers... Pour répondre aux besoins : un premier principe, toujours répété, l’égalité de tous pour l’accès aux soins, un second principe, la liberté d’installation, l’un des quatre principes fondamentaux de la médecine libérale. Une erreur de gestion forte dans les années antérieures, la certitude des régimes d’assurances-maladie que la consommation médicale était largement fonction du nombre de médecins disponibles et qu’il fallait par conséquent en limiter le nombre. Ce fut une erreur grave. Enfin un constat, la différence de revenus entre médecins libéraux et médecins hospitaliers.

Face à cette situation les médecins libéraux ont ré-affirmé rapidement leur droit de libre installation que les infirmières libérales ont abandonné dans le cadre des discussions conventionnelles. La régulation des implantations restera donc très difficile jusqu’à ce que les négociations conventionnelles avec les syndicats de médecins aient fait progresser la question. Il y faudra beaucoup de temps. Le projet de loi a prévu qu’un arrêté du Ministre ‘(art. L 632-2) déciderait chaque année du nombre de médecins à former par spécialité et par subdivision territoriale. L’idée était intéressante pour mieux déterminer les besoins globaux mais la mesure restera sans incidence sur la répartition des médecins, en l’état des dispositions conventionnelles. Le même article ajoute que « les Directeurs Régionaux pourront, dans les zones délaissées, proposer aux médecins d’adhérer à un contrat par lequel ils s’engageraient (moyennant dispositions financières ?) à répondre aux besoins… ». Simple clause de style, peut-on penser.

Le même article comporte, en dernier ressort, deux dispositions qui pourraient contribuer à pallier les insuffisances locales : les étudiants en médecine qui en éprouveraient le besoin pourront percevoir une allocation d’étude s’ils s’engagent à s’installer dans les régions défavorisées pendant un nombre d’années égal à celui pendant lequel ils auront bénéficié de la dite allocation. La mesure peut paraitre intéressante mais est assortie d’une disposition corrective qui prévoit que les médecins concernés pourront racheter leur allocation pour retrouver une totale liberté d’installation. On peut donc s’interroger sur l’impact réel de ce dispositif. L’article L 6323-1 permet aux collectivités locales et établissements de santé de créer des centres de santé. Faut-il rappeler que, il y a plusieurs décennies, Hubert Dubedout alors maire PS de Grenoble, avait soulevé une tempête d’indignation en créant dans sa commune un centre de ce type ? A l’intérieur de ces centres les médecins seront nécessairement salariés et devront respecter les tarifs conventionnels. Comme d’habitude, la médecine restera libérale là où le métier s’avère rentable. La collectivité prendra à sa charge le besoin en créant, à ses frais, des centres d santé (avec l’accord des ARS) dès que l’affaire n’est plus rentable. Retour à la belle époque des dispensaires municipaux. On peut aussi se demander quels médecins accepteront les postes salariés proposés. La réponse est déjà dans le recours à des médecins étrangers venant notamment des pays d’Europe de l’Est ou des pays de la Méditerranée. La réponse à ce besoin et le recours à des médecins étrangers pour l’hôpital public expliquent qu’on ait dénombré 8432 médecins étrangers, en France, au premier janvier 2007, deux tiers environ hospitaliers, un tiers libéral, souvent installés avec l’aide des collectivités. L’idée n’est pas, a priori, mauvaise mais on l’importation de médecins nuit certainement à la situation sanitaire de leurs pays d’origine. Pays riche, nous puisons dans les ressources des pays pauvres. Au total, la question des déserts médicaux n’a pas reçu de solutions globales. Les Directeurs régionaux ont, bien sûr la responsabilité d’assurer l’égalité d’accès aux soins. Ils disposent d’outils administratifs mais il est peu probable que ce soit suffisant.

4 – Le traitement des dépassements et des refus de soins aux bénéficiaires de la CMU Le texte prévoit (Art.54) que les médecins sont tenus de soigner toutes personne relevant des dispositions existantes. En cas de refus, un recours est toujours possible auprès de la CPAM ou des instances ordinales. Mais la CMU n’est jamais explicitement évoquée. En cas de refus de soins, la saisine de la CPAM ou du Conseil de l’Ordre est possible et vaut dépôt de plainte. L’autorité concernée peut convoquer le professionnel dans un délai d’un mois après dépôt de ladite plainte. Si le Conseil de l’ordre ne réagit pas, la CPAM peut sanctionner le médecin (Art. 162-1-14). Mais qui peut sérieusement croire que les assurés, en cas de dépassements abusifs des tarifs et les bénéficiaires de la CMU en cas de refus de soins engageront facilement des procédures de ce type ? Ces procédures de recours, peut-être moins codifiées, existaient déjà et n’étaient pas efficaces. Rien n’est vraiment changé. Ainsi apparait le besoin urgent, face à la montée du libéralisme dans le domaine de la Santé, d’associations capables de prendre la défense des personnes concernées. On peut d’ailleurs penser que le seul fait de créer de telles associations pourrait, à lui seul, contribuer à diminuer l’importance du problème. Une seule satisfaction, les hôpitaux publics devront respecter les tarifs conventionnels. Aucune novation. Mais pas un mot sur l’existence de secteur privé dans les hôpitaux publics.

3 - La politique tarifaire reste du ressort des négociations conventionnelles. Dans son discours de Bordeaux, le 16 octobre 2007, Sarkozy avait demandé aux syndicats médicaux des propositions pour la fin de l’année 2007 pour encadrer les dépassements d’honoraires abusifs, car il existe toujours, en secteur 2, un droit conventionnel à dépassement qui doit être affiché à l’entrée des cabinets médicaux. La demande du chef de l’Etat n’a reçu aucune réponse connue. Une disposition du projet initial envisageait de demander aux médecins dépassant systématiquement les tarifs conventionnels d’exécuter un minimum d’actes aux tarifs conventionnels. Cette mesure ne figure pas dans le texte du projet soumis au Conseil Constitutionnel. La loi HSPT n’apporte, là aussi, donc aucune amélioration à la situation antérieure. A contrario, la demande formulée par un certain nombre de médecins de créer un troisième secteur dont les honoraires auraient été pratiquement libres parait ne pas avoir été reprise. Reste à savoir ce qui ressortira des prochaines négociations conventionnelles dont le contenu ne relève pas de la loi. L’Art L 6112-63 stipule que les établissements publics doivent appliquer les tarifs prévus par le code de la SS, Art L 162-20 et 26. Il ne dit rien d’une quelconque application de ce texte aux établissements privés dont on sait que plus de la moitié des médecins dérogent largement. Petit rappel : Dès les années 1960, Madame Veil étant Ministre de la Santé, on créait les tableaux d’activité des praticiens (TSAP) qui existent toujours. Il était alors prévu qu’au terme de contrôles effectués par l’Assurance Maladie, les praticiens dépassant exagérément les tarifs autorisés fassent l’objet de signalements, voire de sanctions. Cette clause n’a pas été souvent utilisée. Elle n’a pas permis, en tout cas, de réduire significativement les dépassements d’honoraires.

6 – La place des élus locaux. Dans l’organisation traditionnelle du secteur hospitalier, les élus locaux étaient présents au Conseil d’Administration des hôpitaux et le maire de la ville d’implantation en était souvent le président. Certes, cette organisation pouvait entraîner des dérives, chaque hôpital souhaitant maintenir ses services, ses effectifs et ses moyens alors que la situation de l’environnement pouvait évoluer. Mais elle avait, a contrario, l’avantage de maintenir les responsables au contact rapproché des besoins des populations couvertes en leur donnant la possibilité d’envisager à travers leurs budgets annuels la réponse aux besoins. Dans la nouvelle organisation (Art.6143-3), les élus ne figureront plus que dans les conseils de surveillance, au nombre de cinq au maximum, ce qui en fera toujours un groupe minoritaire dont l’effectif ne devrait pas dépasser le tiers de l’effectif total. Il paraît évident que Sarkozy a voulu écarter les élus du pouvoir locaux au sein des nouveaux dispositifs où les directeurs des Agences Régionales les auront tous ou presque. Il faut ici rappeler que, à travers ses discours, Sarkozy a clairement indiqué que la réorganisation avait essentiellement pour but de réduire les déficits, ce qui ne sera évidemment pas écrit dans la loi, quitte à sous traiter des missions de l’hôpital public au secteur privé. Les élus locaux, toutes tendances confondues, s’y seraient sans doute mal prêtés. On revient délibérément sur toutes les formes de décentralisation dès lors que la réduction des déficits et la privatisation progressive du « marché » de la santé sont les deux objectifs du chef de l’Etat. Il agit comme si le « marché » devait seul prendre les initiatives nécessaires au fonctionnement d’un système de santé efficace et accessible à tous. Comme aux USA ! …avant les initiatives du président Obama.

7 – La place des usagers. Ils n’apparaissent dans l’organisation que dans les Conseils de Surveillance, deux places sur une quinzaine environ, de façon très minoritaire et mal définie. Ils seront désignés par le Préfet ! Le texte ne dit pas comment. De là à considérer qu’ils sont ignorés, il n’y a qu’un petit pas à franchir.

8 – La place des établissements à but non lucratif. La loi ne s’intéresse pas, en tant que tels, aux établissements à but non lucratif, si ce n’est à propos des Fondations, qu’elles existent déjà ou qu’elles soient, dans le futur, créées par les établissements hospitaliers eux-mêmes, pour trouver des fonds*sans avoir recours au budget de l’Etat. A travers cette ouverture, l’Etat se débarrasse encore davantage de la recherche médicale, comme il le fait dans bien d’autres domaines de la recherche.

Les établissements à but non lucratif pourront conserver leur organisation propre. pouvait encore considérer comme, de .. Enfin, pour mettre le vocabulaire en harmonie avec la philosophie libérale, la nouvelle loi supprime même l’expression « établissements à but non lucratif »qui deviennent « Etablissements de santé privés d’intérêt collectif », leur caractéristique essentielle disparaissant complètement du vocabulaire officiel…..Comme si la non-lucrativité était devenue inavouable, voire honteuse ! Cette dernière remarque situe bien le problème global.

Que conclure ? Appel à la prudence d’abord. On sait bien que cent décrets ou règlements à venir peuvent dénaturer le texte initial. Il faudra au moins six moins pour y voir plus clair. Mais on peut néanmoins constater que la nouvelle loi évite les questions qui concernent au plus au point, CMU, dépassements de tarifs, voire « déserts médicaux ». La loi n’est précise que dans le domaine de l’organisation qui, sous la direction des ARS, met sur le même plan public et privé, organise la sous-traitance du public par le privé et met à la disposition de ce dernier des fonds provenant de l’impôt au profit des actionnaires de Sociétés telle que la Générale de Santé. Au total, la santé est livrée de plus en plus, au « marché ». La suppression dans le vocabulaire de l’expression « établissements à but non lucratif » évoque mieux que toute autre prise de position, l’orientation qui, de discours en discours, est celle du chef de l’Etat. Adieu au Programme National de la Résistance ! Adieu à la solidarité même, dans une société que Jacques Généreux qualifie de Dissociété où chacun ne devrait plus s’intéresser qu’à lui-même. Une société que, personnellement, je récuse.

Névache le 12 août 2009,