reforme hospitalière:reecrite-AVEC LA FACTURATION A L'ACTIVITE, L'HOPITAL DEVIENT USINE DE FABRICATION EN GRANDES SERIES (fevrier 2009)

DESTRUCTION PROGRAMMEE DE NOTRE SYSTEME DE SANTE PUBLIC  

Textes sur http://economie-liger.over-blog.com

RCP45 -1

La réforme des institutions de santé

Les débats, à l'Assemblée Nationale concernant le projet de loi Bachelot, « hôpital, santé, patients, territoire » ont commencé. La question est immense puisqu'il s'agit en réalité de poursuivre le transfert au secteur privé d'une nouvelle partie du service public de l'hôspitalisation. Pourquoi ? Parce que le système français de santé, que le chef de l'Etat dit très mal géré, coûterait trop cher, que la Sécurité Sociale doit revenir en deux ans à l'équilibre financier et que cela nécessite un recours de plus en plus fréquent au secteur privé, au frais des assurés sociaux de plus en plus lourdement frappés.

Il est apparu rapidement impossible, de traiter en 6/7 pages de la totalité du problème. Nous diffusons donc deux fiches, RPC-1 qui traite de façon synthétique, au prix d'un certain nombre d'omissions, de la réforme des institutions hospitalières. Une seconde fiche, RPC-2, traitera plus spécialement de la réforme de la tarification qui organise la commercialisation de l'acte médical, du point de vue sur ces réformes d'un certain nombre d'organisations, associations et syndicats, avant de conclure. Enfin RPC 46 apporte une bibliographie qui .ne demande qu'à être enrichie

 Introduction:

On en parle depuis deux ans au moins. Le projet de loi « hôpital,santé, patients,territoire », encore appelé « projet de loi Bachelot », est, maintenant, entre les mains de nos députés depuis moins d'un mois. Sarkozy a donné ses ordres à l'occasion de deux discours, Bordeaux (octobre 2007) et Beltemans (septembre 2008). R.Bachelot a enregistré et fabriqué un texte qui habille la stratégie du chef de l'état d'un voile humanitaire, amélioration de l'accès aux soins, meilleur répartition des services de santé sur tout le territoire...arguments que chacun peut accepter sans se poser de problème mais qui ne prédéterminent nullement l'abandon programmé du système de protection sociale mis en place, en 1945, dans le cadre du Programme National de la Résistance. Solidarité et répartition en sont les fondements. Pour le financer, les salariés acceptaient que les employeurs reversent pour eux une partie de leurs salaires (salaires différés) à la Sécurité Sociale en vue d'assurer leur couverture sociale. Ce faisant, ils ne prenaient aucun risque car le salaire différé alimentait les caisses de la Sécurité Sociale sans transiter par les marchés financiers, et donc sans risque. Les fonds de la Sécurité Sociale, collectés par les URSSAF, échappaient au « marché »Progressivement, tous les français purent en profiter, salariés ou non.

A l'heure du néo-libéralisme triomphant, ne pas livrer les salaires différés a un  « marché », toujours plus gourmands de milliards d'euros constitue une erreur grave. Les néo-libéraux ont besoin, pour alimenter le « marché » (et la spéculation), de ces milliards sur lesquels ils prélèveront au passage une fraction notable sous couvert de frais de gestion et rémunérations variées. Lorsque les frais de gestion des services de la Sécurité Sociale étaient de l'ordre de 5% du montant des cotisations, ils étaient quatre à cinq fois plus élevés lorsqu'il s'agissait d'organismes financiers conventionnels, banques, assurances...Qui ne reçoit chaque jour ou presque, la publicité de mutuelles, de sociétés d'assurances, de banques, pour invitant à souscrire « complémentaires santé ou complément de retraite », voire une couverture du même type pour votre animal de compagnie ?

Pour les néo-libéraux, de Tatcher à Sarkozy (et nous laissons de côté les théoriciens du néo-libéralisme) l'idéal est de faire transiter par le marché la plus grande partie de la masse salariale. Les fonds de pension, lorsqu'il s'agit de retraites, sont l'outil privilégié de captation des flux salariaux. Ils irriguent « le marché », demandeurs de dividendes importants (10 à 15%) pour être en mesure de payer des retraites. Car les retraites sont, dans ce cas; payés sur les revenus des capitaux versés par les assurés, non sur le capital placé, comme c'est le cas dans les régimes de répartition . En période de crise, le capital apporté par les assurés et placé sur les marchés financiers, fond comme neige au soleil et les dividendes, et donc les retraites, aussi.

. Dans un contexte néo-libéral, épargne, solidarité, répartition, sont des concepts inacceptables. Individualisme, risques, marchés financiers et, finalement, laissés pour compte, sont les maîtres mots. Nous conseillons au lecteur qui douterait de nos propos de consulter sur internet les articles, très nombreux, du docteur Bernard Frémeau, qui fut député U.D.R..

1 – Une réforme, pour quoi faire ?

11 – Des arguments de bon sens que tout le monde peut accepter:

- Des soins de qualité pour tous: l'inégale répartition des médecins sur le territoire ne le permet pas. On le sait depuis longtemps mais on n'a jamais remis en cause le droit de « libre installation ». Le projet de loi Bachelot maintient ce droit en prévoyant d'attirer des médecins dans des zones difficiles par des avantages tarifaires. Une façon de réduire le déficit de la Sécurité Sociale, sans doute !

- Des « urgences » surchargées, des admissions parfois impossibles (depuis des années le docteur Pelloux, président des urgentistes, ne cesse de demander, pour l'hôpital public, les moyens nécessaires )

- de nombreux hôpitaux déficitaires, notamment de nombreux hôpitaux locaux (l'association des Petites Villes de France, qui tient à ses hôpitaux de proximité, le reconnaît mais le service de proximité a un coût)

- des plateaux techniques insuffisamment utilisés dont les équipes pourraient être, de ce fait, sous-expérimentées (?)

12 – Une Sécurité Sociale chroniquement déficitaire (1O Mds/an environ) que le chef de l'Etat veut ramener à zéro en 2011( discours de Bletterans-Jura-sur le portail du gouvernement le 22 septembre 2000), à tout prix, considérant que la mauvaise gestion du système, hospitalier notamment, est l'une des principales causes du déficit. Le déficit cumulé de la S.S. Est, en 2009, de l'ordre de 40 Mds.

Nous empruntons au N° 237-octobre 2008, de la revue de la Mutualité, VIVA, les explications qui suivent:

- Une part de plus en plus grande de la valeur ajoutée des entreprises échappe au financement de la S.S. car la part des salaires dans les coûts de production diminue pour plusieurs raisons, dont le développement technologique.

- Le chômage enlève à la S.S. une partie de ses recettes: Une diminution de la masse salariale globale de 1% prive la S.S. de 2 Mds/an.

- La retenue par l'Etat d'une part des taxes affectées à la S.S.: En 2007, 30% seulement des droits sur les tabacs ont été reversés à la S.S.. En 2006, 32,46% , soit un manque à gagner de 200 M d'euros.

- Les dettes de l'Etat à la S.S., soit 3 Mds € au 31 décembre 2007.

- Les restes à recouvrer auprès des entreprises qui étaient de 1,5 Md pour l 'année 2006, les restes à recouvrer cumulés représentant 13,4 Mds à la même date.

Les niches fiscales exonérées de cotisations sociales: La Cour des comptes en dénombrait une soixantaine en 2007, sachant que l'exonération des stocks-options qui sont des rémunérations prive la S.S. de 3 Mds par an environ;( Voir les rapports annuels de la cour des Comptes 2007 sur les finances de la S.S. sous la signature de Philippe Seguin qui n'a rien d'un gauchiste) La Cour remarque aussi que, de façon discrète, que les cliniques privées reçoivent aussi des crédits d'investissements détournés des hôpitaux publics. En 2006, les cliniques privées qui n'accueillent qu'un tiers des malades auront reçu 42% des crédits d'investissement distribués par l'Etat (168 millions) alors que dans beaucoup d'autres pays les cliniques privées ne reçoivent rien de l'Etat.

Reste à faire l'addition. On constate que le manque à gagner est, chaque année, au moins égal à ce qu'on appelle déficit de la S.S., malgré les gaspillages ou prétendus tels, malgré le coup élevé des maladies nosocomiales ... toutes causes qu'il conviendrait en effet de réduire. Mais ce manque à gagner n'est pas le fait de la S.S.. La question du déficit de la S.S. relève du mythe. Comme le dit le proverbe, « qui veut tuer son chien l'accuse de la rage ». En l'occurrence, force est d'admettre que nos responsables politiques, dans la perspective ouverte par la directive Bolkenstein sur l'ouverture du marché des services, procède à la privatisation progressive mais discrète de notre système de santé publique.

Pourtant, sous prétexte d'économies, le gouvernement a déjà reporté sur les assurés sociaux, et sur les assurés malades, une partie des coûts, franchises sur les médicaments, les transports médicalisés,..prélèvement sur le chiffre d'affaire des mutuelles complémentaires santé porté de 2,5 à 5,9% pour 2009. L'assuré paiera ce prélèvement que les mutuelles devront récupérer à travers un relèvement des cotisations..Au total, de 1990 à 2006 (avant l'instauration des franchises), la participation des ménages aux frais de santé est passé de 43 à 55% tandis que la part des entreprises est passé de 45 à 35%.

13 – Les responsables actuels des hôpitaux sont mauvais. Le chef de l'Etat procède par affirmations, sans démonstration. On reconnaît cependant que le système de soins français est l'un des meilleurs du monde. Il n'y a sans doute pas de relation entre la qualité du management et celle des résultats !

- La gouvernance des hôpitaux est mauvaise. Il faut la réformer. Le discours du chef de l'Etat, à Bordeaux, alors qu'il confiait à Gérard Larcher, actuel Président du Sénat, une mission d'études préalables à la réforme du système de santé, contient une bonne dizaine de reproches aux directions actuelles. Mais il n'en tire pas la conséquence attendue d'une nécessaire amélioration de la formation des agents de direction de la fonction publique hospitalière, à la charge de l'Ecole Nationale de la Santé Publique (Rennes). Il n'en n'est jamais question. Il propose plutôt d'ouvrir les postes d'agents de direction des hôpitaux à des cadres venus d'ailleurs, du privé notamment

- Les élus locaux, présidents et membres des Conseils d' Administration actuels, ne sont pas capables de faire face aux nécessités de la réforme. On leur donnera quelques postes, mais toujours minoritaires, dans les conseils de surveillance à mettre en place, à tous les niveaux, dont ceux de l'hôpital et de l'ARS. L'association des petites villes de France en est très inquiète.

-Les Caisses Régionales d' Assurances Maladie qui, jusqu'à ce jour, traitaient les hôpitaux, notamment en matière de nomenclature et de tarification, transfèrent aux nouvelles agences régionales les services chargés des tâches correspondantes. C'est un début de démembrement du Régime Général, en dépit du discours tenu en septembre 2008 aux agents de direction du Régime Général, par Roselyne Bachelot, en contre-partie de quelques nominations de directeurs de caisse comme patrons d' Agences Régionales de Santé.

2 – Quels sont les points essentiels de la réforme des institutions, avant passage au Parlement ?

21 - La réforme des établissements met en place un système pyramidal centralisé et technocratisé, retour spectaculaire sur les politiques de décentralisation mais achèvement de la mise en place d'un dispositif initialisé il y a plusieurs années:

- Premier étage, en partant du sommet,: Les ministères de tutelle, santé, solidarité...

- Second étage: Des comités de coordination des Agences Régionales qui s'ajoutent sans rien remplacer.

-Troisième étage: Les Agences Régionales de Santé (ARS), des établissements publics de santé, doté d'un directeur nommé par le Ministère et d'un Conseil de Surveillance présidé par le représentant de l'Etat dans la région (préfet de région). Elles remplacent les Mission Régionales de santé, les Agences Hospitalières Régionales (AHR), qui avaient le statut de Groupement d'Intérêt Public (GIP). Ces GIP réunissaient,sur un même pied, les services des Directions Régionales de l'Action Sanitaire et Sociale et les Caisses Régionales d'assurance Maladie. Les ARS intègreront enfin des services venus des CRAM et la totalité des URCAM, Union Régionales des Caisses d' Assurances Maladie. Les groupements régionaux de santé publique disparaitront.

Les ARS devront organiser l'offre de soins en utilisant les moyens des établissements publics et privés qu'elles inciteront à contractualiser, moyennant l'octroi de budgets. Elles reprendront aussi les missions d'hygiène générale et de prévention. Le budget de cette dernière devra passer de 7 à 10% du budget de la santé, ce qui paraît peu compatible avec le retour à l'équilibre des comptes de la S.S. Pour 2010, la prévention en effet n'a pas ,d'effets instantanés.

Les ARS constituent d'abord l'outil du retour à l'équilibre des comptes. La stratégie générale est simple, regrouper et réaffecter les services hospitalier au détriment de la proximité, sans doute, et, chaque fois que le service public ne pourra plus répondre à la demande, concéder au privé les missions que le service public ne pourra plus assurer (au détriment du malade qui paiera le service plus cher qu'à l'hôpital).

Les ARS animeront d'abord les hôpitaux publics et les Groupements Régionaux de Santé Publique, mixtes ou non, dont elles devront approuver les projets et les budgets.

Les ARS pourront contracter avec les Fédérations Professionnelles d'Unions Professionnelles (auxiliaires médicaux indépendants, médecins libéraux éventuellement regroupés au sein de « Maisons de Santé » capables d'assurer l'accueil d'urgence et la permanence des soins, sept jours sur sept, notamment dans les « déserts médicaux ». Les ARS devraient avoir les moyens de subventionner la création des « Maisons de santé » présentées comme l'une des solutions aux problèmes actuels. Toutefois, le projet de loi ignore complètement les maisons ou centres de santé créés et gérés par les Mutuelles.

Les ARS, au niveau départemental, travailleront en liaison étroite avec les Directions Départementales de l'Action Sanitaire et Sociale, spécialement en ce qui concerne les maisons de retraite et la prévention. En principe les DDASS conserveront leurs prérogatives, cependant partagées avec les ARS. Mais le projet Bachelot, respectant les orientations (les ordres) donnés par le Président dans son discours de...., envisage clairement la reconversion au moins partielle des petits hôpitaux en centres de long séjour, autrement dit en maisons de retraite. Cette reconversion dépendra de l'ARS. Mais on peut se demander comment on pourra faire vivre longtemps des assurés sociaux âgés dans de petits hôpitaux reconvertis.

- Quatrième étage: Les Groupements de Coopération Sanitaire, publics s'ils ne rassemblent que des établissements publics, mixtes s'ils regroupent des établissements publics et privés. Les Groupements seront organisés autour de l'un des établissements et seront aussi des établissements dotés d'un administrateur, d'un conseil de surveillance et d'un budget octroyé par l'ARS.

- Cinquième étage: Les hôpitaux: Le directeur n'est plus recruté par le Conseil d'Administration: Il est mis en place par le directeur de l'ARS. Il peut être recruté dans le privé. Il a pour adjoint le médecin président de la commission médicale d'établissement avec lequel il prépare les objectifs et le budget. Un conseil de surveillance comprenant, au maximum, un tiers d'élus, vote le projet d'établissement et contrôle la gestion. Si la direction estime nécessaire de trouver des fonds pour réaliser un objectif particulier, en matière de recherche par exemple, elle sera incitée à créer une fondation qui lui permettra de solliciter des fonds privés ! Les hôpitaux pourront recruter des médecins avec des contrats de droit privé. Ils pourront aussi, si leurs comptes sont équilibrés, attribuer aux personnels des primes d'intéressement financées, ne l'oublions pas, par les cotisations des salariés, dont on nous dit pourtant qu'elles ne permettent pas d'équilibrer les comptes de la S.S. Comprenne qui pourra.

L'hôpital contractualise avec d'autres établissements, publics et privés, pour créer des Groupements de Coopération Sanitaire évoqués plus haut. S'il n'est pas le pivot d'un tel groupement, son projet devra s'inscrire dans le projet du groupement qui sera aussi un établissement avec directeur et conseil de surveillance. Il pourrait bien devenir, avec le temps, un sous-ensemble de l'hôpital pivot et rien n'empêche, a priori, que l'établissement pivot ne soit un établissement privé.

-En clair, l'hôpital public n'est plus qu'un pion dans un dispositif diversifié . Il sera contraint d'équilibrer son budget en respectant des règles de facturation strictes alors que les établissements privés n'auront pas les mêmes contraintes et pourront, si leurs parts de marché croissent, investir librement et rémunérer leurs actionnaires...avec les cotisations des assurés sociaux ou avec une plus grande participation de ces mêmes assurés. En 2006, La Générale de santé, cotée en bourse et qui possède 175 établissements en France, a versé 420000 € à ses actionnaires, dividendes versés, en dernier ressort, par l'assuré social français.

La question des dépassements de tarifs n'est pas résolue du tout. Un alinéa du projet de loi Bachelot précise cependant que les patients, mais je persiste à dire « assurés sociaux », pourront, s'ils s'estiment significativement lésés, saisir leurs Caisses Primaires ou le Conseil de l'Ordre des Médecins. Autant dire qu'on livre ces assurés sociaux au bon vouloir d'investisseurs qui, eux, seront d'abord intéressés par la rentabilité de leurs investissements. La Compagnie Générale de Santé qui possède un grand nombre d'établissements a pour actionnaires des fonds de pension américains dont on sait qu'ils exigent de gros dividendes. Et c'est ainsi que l'assuré social français financera sans le savoir les retraites (précaires) des salariés américains ! Beau succès du libéralisme. On comprend que les libéraux poussent le service public entre les mains du privé, comme cela est d'ailleurs prévu par les traités européens.. L'amendement Bolkenstein qui fit tant de bruit en préconisant le retour au marché des services de toute nature est toujours là.

22 – La réforme du financement des établissements. Figurera dans RPC 45-2