L’adolescence est l’âge privilégié des syndromes fémoro-patellaires par déséquilibre rotulien et problème de l’appareil extenseur du genou, surtout chez la jeune fille sportive qui peut y trouver une spécificité d’expression somatique. Certains gestes sportifs favorisent son apparition: danse classique (pointes, rotation externe du segment jambier et hyperlordose), danse moderne (demi-pointes et hyperlordose), gymnastique (demi-pointes, hyperlordose et recurvatum), course en terrain accidenté, saut (sollicitations de l’appareil extenseur), tennis (valgus-flexion-rotation externe), cyclisme, ski (syndrome d’hyperpression sur une rotule plaquée, pas toujours bien centrée, par le quadriceps contracté), judo (contraction résistée), ping-pong, squash... Si le diagnostic de souffrance rotulienne est aisé, l’origine reste souvent difficile à établir. Le pronostic est alors difficile à préciser, les résultats du traitement aléatoires. La rééducation voire la chirurgie ne doivent pas être trop stéréotypés. La guérison est de fait habituelle après quelques années. Sémantique: Le syndrome rotulien est une gêne ou une souffrance de la région patellaire sans instabilité rotulienne objective par définition. Il n’y a pas non plus de passage progressif de l’instabilité rotulienne au syndrome rotulien. Il n’y a aucune corrélation anatomo-clinique entre les lésions cartilagineuses rotuliennes et le syndrome clinique rotulien. La plupart des syndromes rotuliens de l’adolescent n’ont aucune lésion véritablement pathologique du cartilage rotulien. Motif de consultation La douleur: elle est antèrieure ou antéro-interne, surtout au début à la descente des escaliers (engagement de la rotule), mais parfois aussi lors de station assise prolongée (syndrome du cinéma). Elle gêne la vie quotidienne et peut imposer l’arrêt de la pratique sportive. Elle est parfois accompagnée d’hydarthrose qui signe l’atteinte cartilagineuse.Les blocages ou pseudoblocages: ils sont fréquents, différents des vrais blocages méniscaux en flexion. Les pseudo-blocages rotuliens sont caractéristiques: ils concernent la flexion et l’extension, dans des circonstances très variables, plutôt à l’attaque du pas. Ils apparaissent et cèdent sans facteur déclenchant. Ils se reproduisent au même angle du mouvement durant quelques minutes. Ils sont dûs à une contraction réflexe du quadriceps à l’engagement de la rotule. L’instabilité: elle est subjective, avec une impression décrite de genou qui peut lâcher (inhibition réflexe du quadriceps) dans l’axe, avec retour brutal en recurvatum . Mais il n’y a jamais de véritable dérobement ni luxation vraie de la rotule. Biomécanique et physiopathologie: L’articulation fémoro-patellaire comporte un système d’amarrage tendino-ligamentaire qui lui assure mobilité et stabilité (cf shémas). Dans le plan frontal, le quadriceps entraîne une force de sollicitation externe qui conduit à une subluxation externe de la rotule lors de la flexion du genou (dans les 30 premiers degrés de flexion).La rotule est stabilisée par le quadriceps, surtout le vaste interne gardien de la rotule: par son faisceau supérieur long qui fait un angle de 10 à 15° avec le fèmur: VIL, et surtout son faisceau infèrieur oblique qui fait un angle de 60°: VIO. Il existe un système de haubannage de la rotule: -ailerons rotuliens interne et externe -quadriceps et tendon rotulien -ligaments ménisco-rotuliens interne et externe (plutôt inférieurs) -fibres obliques du vaste interne et fibres du vaste externe. Schéma. L’angle Q est défini par l’axe du fémur et la position de la tubérosité tibiale antérieure ("signe de la ba•onnette ” de Trillat). Les contraintes externes seront d’autant plus prononcées que l’angle Q est plus ouvert. Cet angle est recherché vers 30° de flexion, et doit être inférieur à 15°. L’alignement se fait au-delà de 40° de flexion, par rotation automatique du tibia lors de la flexion. Dans le plan sagittal, lors de la flexion maximale, normalement seul le tendon quadricipital glisse sur le fémur, ce qui n’est plus le cas pour les rotules dites "hautes": la rotule frotte et s’engage plus difficilement dans la trochlée. Diagnostic: Chez l’adolescent, toute autre affection du genou peut se révéler comme un syndrome fémoro-patellaire, qu’il faudra toujours éliminer (tumeur, infection, atteinte méniscale, lésion ligamentaire...). Il faut aussi mettre à part les syndromes rotuliens de cause précise indiscutable, comme une luxation externe habituelle de rotule. On recherche aussi un traumatisme direct de la rotule dans les antécédents, responsable d’une chondropathie contusive. L’interrogatoire doit préciser le rythme de l’entraînement sportif, l’encadrement, la motivation et les résultats de l’adolescent.On note les échecs aux examens et aux compétitions, la puberté, les relations de l’adolescent avec ses parents. Des douleurs nocturnes doivent faire entre autres évoquer l’aspect psycho-somatique de ces douleurs qui doit toujours être gardé à l’idée, et si nécessaire exposé à l’adolescent et ses parents en fin de consultation. Examen clinique L’examen du genou doit être complet, bilatéral et comparatif. Il faut aussi insister sur l’analyse du morphotype. On recherche une raideur des chaînes musculaires postérieures particulièrement des ischio-jambiers (qui attirent le tibia et donc la rotule vers l’arrière) par la mesure de l’angle poplité (flessum de genou hanche fléchie à 90°), ou du droit antérieur par la distance talon-fesse en decubitus ventral, en veillant à l’absence d’hyperlordose en fin de flexion. On recherche aussi une rétraction du tenseur du fascia lata. L’examen dynamique de la rotule analyse ses mobilités transversale et longitudinale, entre 0 et 30° de flexion, et recherche un rabot au cours de ces manoeuvres. Un signe de Zollen peut être mis en évidence . Une amyotrophie quadricipitale doit être mesurée; de même que sa prédominance éventuelle sur le vaste interne qui est précisée . La rotule haute par dystonie quadricipitale est révélée en station debout: la rotule paraît figée en position haute, et n’est pas mobilisable par le quadriceps, qui se relâche difficilement. La cinématique de la rotule assis en bout de table et lors de mouvements actifs de flexion-extension est observée et palpée. L’examen programmé complet du genou, surtout des éléments ligamentaires, doit compléter l’examen. Les anomalies morphostatiques dans le plan frontal sont rarement responsables du syndrome rotulien, sauf si le genu varum dépasse 4 cm de flèche debout, ou le genu valgum 10 cm de flèche couché. L’Èvaluation de l’angle Q et une éventuelle déviation en ba•onnette sont notés. (entre le tendon rotulien , le milieu de la rotule et l’EIAS; normalement inférieur à 15°). Les troubles de torsion (strabisme convergent des rotules au garde à vous surtout) sont analysés cliniquement, en particulier l’anteversion fémorale et la torsion tibiale externe. Les amplitudes de hanche sont véreifiées, notamment les rotations. Le recurvatum et son importance sont notés, surtout s’il existe une patella alta susceptible d’induire un syndrome d’engagement. L’examen systématique retrouve le plus souvent un point douloureux précis à la partie inférieure du bord interne de la rotule. Une plica médio-patellaire peut être reconnue sous forme de cordon para-rotulien interne. Au terme de cet examen, le syndrome rotulien peut être rapporté à 2 problèmes d’ordre différent, parfois associés. Le premier groupe concerne les rotules hautes par hypoextensibilité relative du droit antérieur, entraînant un conflit patello-trochléen par retard à l’engagement. Le deuxième concerne les problèmes torsionnels et rotationnels avec augmentation de l’angle Q . Radiographie Le bilan comporte 3 clichés: face en appui monopodal du genou, profil strict à 30° de flexion, et vue axiale à 30° de flexion en charge. Une instabilité rotulienne est parfois objectivée sur le profil: dysplasie rotulienne ou rotule haute par rapport à la trochlée fémorale, séquelles d’accident de luxation externe de rotule. On parle alors d’’instabilité rotulienne potentielle. Les incidences axiales étudient l’indice de profondeur et l’angle d’ouverture de la rotule et de la trochlée, la morphologie de la rotule, et un pincement de l’interligne fémoro-rotulien externe, voire une subluxation. Des clichés d’échancrure peuvent compléter ce bilan: ils repèrent les séquelles d’ostéochondrite (ou d’ostéochondrose) . Autres explorations Le scanner n’est indispensable que si l’on envisage une intervention chirurgicale. L’arthrographie et l’arthroscopie sont rarement réalisées: pour déceler une chondropathie, en cas de plica médiopatellaire symptomatique, s’il existe une anomalie méniscale externe, ou quand on trouve un épanchement intra-articulaire. La scintigraphie osseuse ne présente pas d’intérêt dans ce contexte. Ce sont les apophysoses rotuliennes et tibiales, l’ostéochondrite du condyle ou de la rotule, les corps étrangers intra-articulaires, les plicae synovialis surtout internes, les ménisques disco•des surtout externes . Ces anomalies doivent écartées par un examen clinique rigoureux. Traiterment: Il est essentiellement conservateur: médical et kinésithérapique, le temps lui-même étant un élément de la guérison. La prévention Elle est essentielle et nécessite la suppression du geste sportif traumatisant, au moins temporairement, ou une réduction du rythme des entraînements en collaboration avec l’entraîneur du club sportif. L’apprentissage de l’économie de l’appareil extenseur du genou est indispensable. La réductyion pondérale peut être conseillée. Le dialogue favorise aussi l’expression d’une plainte ou la demande d’une aide masquées sous le syndrome rotulien. Le surentraînement doit être stoppé. La rééducation Elle est dosée, progressive et indolore, et elle est parfois le terrain privilégié d’une aide psychologique chez la jeune fille. Dix à quinze séances correctement menéess doivent être suffisantes, en dehors de toute phase douloureuse. Elle tient compte des résultats de l’examen clinique précis. Dans les rotules hautes, les exercices d’assouplissement du droit antérieurr sont indispensables. Les étirements sont précédés de contractions dynamiques excentriques lentes du quadriceps. Le vaste externe et le tenseur du fascia lata sont étirés au cours de postures douces. Le triceps bénéficie aussi des techniques de stretching. La prise de conscience de la position haute de la rotule est indispensable, de même que l’apprentissage du relâchement complet du quadriceps entre 2 contractions (dans le cas d’une dystonie quadricipitale). Le renforcement musculaire du quadriceps, réalisé entre 0 et 40° de flexion membre inférieur en légère rotation interne et pied en flexion dorsale et supination (co-contraction avec les ischio-jambiers internes et jambier antérieur), vise à mieux utiliser les fibres obliques du vaste interne pour faciliter le recentrage actif de la rotule .Si la rotule est subluxée vers le dehors, la contraction du quadriceps la recentre et permet le recentrage actif de la rotule. Par ailleurs le travail dynamique des jumeaux permet de contrôler le recurvatum en attirant vers l’arrière les condyles fémoraux. La correction d’une hyperlordose nécessite le renforcement de tous les muscles rétroverseurs du bassin. La rééducation proprioceptive des membres inférieurs est conduite en station assise, puis verticale prudente, en appui bi puis unipodal, sans jamais dépasser 45-60° de flexion. La mobilisation active guidée longitudinale de la rotule, les massages transverses profonds parfois, les massages périrotuliens et étirements de l’aileron rotulien externe, et le travail en piscine complètent ce programme. Les techniques de travail isocinétique sont parfois proposées à distance. Une dispense temporaire partielle des activités sportives est parfois nécessaire. Traitement médical Il peut être un appoint de la rééducation. On utilise la physiothérapie: ultra-sons, laser, ionisations, cryothérapie. Les AINS sont classiquement sans effet. Les infiltrations ne sont réalisées que chez l’adolescent en fin de croissance, sous strictes conditions d’asepsie: 2 à 3 injections à 1 semaine d’intervalle par voie sous-rotulienne externe, en cas d’échec de la rééducation. Traitement chirurgical Il vise, en dernier recours, toujours après une tentative de rééducation adaptée, à améliorer le fonctionnement de l’appareil extenseur: abaissement du vaste interne, remise en tension de l’aileron interne, transpulsion du tendon rotulien voire transposition +/- avancement de la TTA. La section isolée de l’aileron rotulien externe est aussi parfois proposée, de même que des interventions sur les ailerons méniscorotuliens, ou des dérotations tibiales pures.. Les indications sont affaire d’école et les résultats sont exêmement variables. Les troubles majeurs du morphotype bénéficient parfois d’une ostéotomie de valgisation. Une chondromalacie ouverte peut nécessiter une chondrectomie partielle. Il s’agit donc d’un motif de consultation fréquent chez l’adolescent, la sportive. La rééducation qui est la clé de la prise en charge doitêtre adaptée en fonction des données de l’examen clinqiue. Elle sera alors courte mais adaptée. Le terrain de survenue du syndrome rotulien doit être pris en compte.Présentation
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Révision : 03 March 2010 .