• L’athérosclérose est définie comme "une association variable de remaniements de l’intima des artères de gros et moyen calibre, consistant en une accumulation focale de lipides, de glucides complexes, de sang et de produits sanguins, de tissu fibreux et de dépôts calcaires, le tout s’accompagnant de modifications de la média".
  
  
• Cette définition descriptive de l’OMS en 1958 ne reconnaissait qu’un seul type de lésion, la plaque fibrolipidique non compliquée, sans aucune notion de lésions précurseurs, de progression des lésions ni de complications.
  
  
• Bien que cette définition soit limitée à un seul type de lésion statique, elle a l’avantage, d’une part, d’être purement descriptive morphologique et donc de rester d’actualité, et, d’autre part, de faire ressortir quelques grandes caractéristiques des lésions d’athérosclérose, à savoir:
  • son siège dans l’intima, tunique interne des artères;
  • ses territoires de prédilection, artères de gros et moyen calibre:
    - l'aorte
    - les premiers centimètres de ses branches à destinée viscérale
    - les artères des membres jusqu'à environ la moitié proximale de l'artère humérale et le tiers supérieur des axes de jambes
    - les artères cervicales et les artères intracrâniennes extra-encéphaliques;
  • son retentissement sur la média, facteur favorisant le développement des anévrysmes.

1. Type I

• Première lésion initiale de la classification de l’AHA;
  
  
• Caractérisée par la présence, en petit nombre, de macrophages spumeux (CD68 (+)) dispersés dans l’intima des artères de gros et moyen calibres;
  
  
• Détectée uniquement par l’examen microscopique des artères;
  
  
• Sans traduction macroscopique.

2. Type II

• Evolution du type I précédent;
  
  
• Caractérisé par l’accumulation, en petits amas, d’un plus grand nombre de cellules spumeuses (CD68 (+)) dans la couche superficielle sous-endothéliale (CD34 (+), CD41 (+), Facteur VIII (+)) de l’intima des artères, sans accumulation de lipides extracellulaires;
  
  
• Responsables de lésions visibles en macroscopie: les stries lipidiques. Celles-ci apparaissent à l’œil nu comme des lésions jaunâtres, sans relief ou quasiment sans relief, sous forme de lignes allongées parallèlement au flux sanguin. Elles siègent de façon prédominante au niveau de l’aorte thoracique.

NB: Les lésions initiales (types I et II) sont des lésions précoces qui peuvent être observées dès les premières semaines de la vie avec une incidence proche de 50% des sujets à 1 an. Leur fréquence diminue durant l’enfance puis augmente de nouveau après 10 ans, vers la puberté, pour toucher deux tiers des sujets dans la tranche 10-15 ans.

3. Type III

• Caractérisé par l’accumulation de lipides extracellulaires en faible quantité sous les cellules spumeuses. Il n’y a pas de véritable centre lipidique.
  
  
• Survient à un âge plus tardif, après 20 ans.

4. Type IV

• Première lésion entrant dans le cadre des lésions avancées;
  
  
• Caractérisée par la formation d’un centre lipidique (accumulation focale de lipides extracellulaires) sous le groupement de cellules spumeuses de surface. Ce centre lipidique ou centre athéromateux apparaît comme une zone de moindre cellularité avec des fentes de cristaux de cholestérol, quelques macrophages dont des cellules géantes. L’ensemble lésionnel n’est pas entouré par une réaction fibreuse.
  
  
• Peut commencer à apparaître après l’âge de 15 ans et est surtout notée après 40 ans. Sa fréquence augmente avec l’âge.
  
  
• Peut être le siège d’un événement thrombotique: ainsi, une lésion de type IV peut devenir, sans intermédiaire, une lésion de type VIc (lésion compliquée de thrombose) et être éventuelllement symptomatique.

5. Type V

• Lésion typique de l’athérosclérose ou plaque d’athérosclérose ou plaque fibrolipidique ou fibro-athérome telle qu’elle a été décrite dans la définition de l’OMS.
  
  
• Son incidence augmente avec l’âge. Elle est observée chez une majorité d’individus à partir de 40 ans. Elle peut être observée dès 15-20 ans.
  
  
• Réalise macroscopiquement une plage plus ou moins étendue, plus ou moins saillante, de coloration jaunâtre située sur le versant luminal de l’artère. Bien souvent, les plaques ne sont pas uniques. Elles peuvent parfois confluer dans les états d’athérosclérose sévère. Elles sont souvent calcifiées, ce qui ne constitue pas en soi une complication.
  
  
• Constituée histologiquement d'un centre lipidique entouré d'une chape fibreuse, revêtue, en surface, par les cellules endothéliales:
  
  
  • Le centre lipidique
    - accumulation de cellules spumeuses, lipides extracellulaires (fentes de cristaux de cholestérol), cellules géantes, avec parfois un aspect nécrotique;
    - contingent cellulaire: 70% de macrophages CD68 (+) (cellules spumeuses et géantes), 20% de cellules musculaires lisses vasculaires a-actine (+), 10% de lymphocytes T;
    - riche en lipides, essentiellement des esters de cholestérol, mais aussi du cholestérol libre, des phospholipides.
    
    
  • La chape fibreuse
    - entoure le centre lipidique;
    - contingent cellulaire: 70% de cellules musculaires lisses vasculaires a-actine (+), 20% de macrophages CD68 (+), 10% de lymphocytes T;
    - matrice extracellulaire abondante comprenant essentiellement des collagènes fibrillaires de type I et III, mais aussi des glycoprotéines de structure dont la fibronectine, des glycosaminoglycanes, essentiellement des chondroïtines sulfates.
    
    
  • Les cellules endothéliales
    - observées à la surface des plaques d’athérosclérose;
    - forment un revêtement continu thrombo-résistant. Leur persistance et leur intégrité fonctionnelle vont de pair avec l’absence de complications au niveau de la plaque.
  
  
• La classification de l’AHA reconnaît trois sous-types dans le type V:
  • Type Va: plaque d’athérosclérose ou plaque fibrolipidique, telle qu’elle vient d’être décrite;
  • Type Vb: plaque comportant des calcifications (très fréquent);
  • Type Vc: absence ou quasi-absence de centre lipidique ce qui génère une plaque fibreuse.

6. Type VI

• Il s'agit de la plaque d’athérosclérose compliquée.
  
  
• Survient habituellement après 40 ans. Sa survenue n’est pas corrélée au volume de la plaque: ainsi une complication peut survenir sur une plaque peu sténosante et donc difficilement détectable préalablement par des examens classiques d’imagerie vasculaire.
  
  
• Fait suite à l’évolution vers une complication des lésions de type IV et V. Souvent, la cicatrisation de la complication permet l’organisation de la thrombose ou de l’hémorragie intraplaque, contribuant ainsi à la progression de la plaque qui augmente son volume et retourne vers un type V.
  
  
• Processus physiopathologique majeur pouvant rendre une plaque cliniquement symptomatique (le premier étant la sténose). Ainsi, les accidents aigus que constituent l’angor instable, l’infarctus du myocarde et la mort subite coronaire sont liés à l’athérosclérose compliquée.
  
  
• La classification de l’AHA reconnaît trois sous-types au type VI:
  
  
  • Type VIa ou ulcération: rupture de plaque caractérisée par une perte de substance à la surface de la plaque d’athérosclérose:
    
    - soit macroscopique, en cas de lésion étendue: dépression ou cratère amputant une partie du volume de la plaque, ne pouvant concerner que la partie superficielle de la chape fibreuse, ou bien, plus profonde, emportant également une partie du centre lipidique;
    - soit microscopique, difficilement détectable par les moyens d’imagerie vasculaire, de telles micro-ulcérations exposant à des risques cliniques.
    
    
  • Type VIb ou hémorragie ou hématome intraplaque:
    
    - complication fréquente pouvant être responsable d’une symptomatologie clinique en particulier dans le territoire carotidien;
    - correspond à l’établissement d’une collection sanguine à l’intérieur de la plaque, en particulier dans le centre lipidique, aboutissant à une augmentation de volume rapide de la plaque;
    - fréquemment associée à l’ulcération qui en serait le mécanisme favorisant en permettant l’issue de sang à partir de la lumière vers l’intérieur de la plaque. La rupture de neovaisseaux à l’intérieur de la plaque, sous l’effet de contraintes hémodynamiques, a aussi été proposée comme mécanisme possible à la survenue d’hémorragie intraplaque;
    - susceptible de subir une détersion macrophagique, suivie d’organisation conjonctive avec synthèse de matrice extracellulaire, relargage de lipides membranaires, le tout aboutissant à la progression de la plaque.
    
    
  • Type VIc ou thrombose
    
    - complication majeure de l’athérosclérose;
    
    - survient sur une plaque
    * pas nécessairement volumineuse,
    * ayant perdu son revêtement endothélial thrombo-résistant de surface, fonctionnellement ou anatomiquement dans le cadre d’une ulcération;
    
    - peut être occlusive (artères de moyen calibre) ou murale, pariétale non occlusive, laissant persister une lumière à côté du thrombus adhérent à la paroi;
    
    - apparaît macroscopiquement comme:
    * un matériel noirâtre tapissant l’ulcération,
    * d'aspect stratifié à la coupe pour les thrombus volumineux comme ceux observés dans les anévrysmes;
    
    - peut évoluer vers une organisation conjonctive
    * colonisation puis détersion par les macrophages de la fibrine et des cellules immobilisées dans le réseau de fibrine,
    * relargage de médiateurs par les macrophages stimulant l’arrivée de néovaisseaux et de cellules musculaires lisses à partir de la paroi artérielle,
    * élaboration d’un tissu conjonctif d’organisation remplaçant progressivement le thrombus de la paroi artérielle vers la lumière.

NB: L’organisation conjonctive peut ne jamais être complète malgré de longs mois d’évolution. Elle aboutit à la stabilisation du thrombus, avec un moindre risque emboligène, et à la progression de la plaque.

1. Les embolies

• Embolies thrombotiques
  
  
  • Il s'agit de la migration dans des artères de moyen ou petit calibre de tout ou une partie du thrombus recouvrant une plaque d’athérosclérose compliquée (lésion de type VIc).
    
    
  • L’embole thrombotique s’immobilise dans une artère de moyen et surtout de petit calibre de la macrocirculation, n’atteignant pas la microcirculation.
    
    
  • Les plaques emboligènes siègent sur des artères de gros calibre, essentiellement l’aorte, mais aussi les artères iliaques primitives (ex: embolies thrombotiques des membres inférieurs à partir d’une plaque aorto-iliaque; embolies thrombotiques encéphaliques responsables d’accidents vasculaires cérébraux à partir plaque aortique thoracique)
    
    
  • L’embole thrombotique subit secondairement un processus d’organisation conjonctive.
  
  
  
• Embolies athéromateuses ou de cholestérol
  
  
  • A partir d’une plaque compliquée d’ulcération, tout ou une partie du contenu du centre lipidique peut migrer dans la circulation jusqu’à une artère de petit calibre ou dans la microcirculation au niveau des artérioles et des capillaires.
    
    
  • Tous les territoires peuvent être atteints, en particulier la peau, le tube digestif, le rein, accessibles à la biopsie.
    
    
  • Les embolies de cholestérol se présentent sous forme d’occlusion d’artères de petit calibre, d’artérioles ou de capillaires dont la lumière est occluse par une ou plusieurs fentes de cristaux de cholestérol entourées le plus souvent d’une cellule géante. Le matériel lipidique peut être associé à de la fibrine. La réaction inflammatoire peut s’étendre à la paroi réalisant ainsi une véritable vascularite localisée au niveau de l’embolie.
    
    
  • Les circonstances favorisant la survenue d’embolies de cholestérol chez un sujet athéroscléreux sont les traitements anticoagulants par anti-vitamines K ou héparines, la chirurgie aortique et le cathétérisme dans l’aorte au cours de l’angiographie et au cours des gestes thérapeutiques interventionnels endovasculaires.

2. Les anévrysmes

• Il s'agit d'une dilatation du calibre artériel avec perte du parallélisme des bords de la paroi.
  
  
• Ils sont associés à une modification constante de la paroi artérielle: l'amincissement ou la disparition de la média avec perte de cellules musculaires lisses remplacées par de la fibrose.
  
  
• Les anévrysmes athéroscléreux sont habituellement de type fusiforme, parfois sacciformes.
  
  
• Sur le versant luminal des anévrysmes athéroscléreux, il existe de façon quasi constante une thrombose murale, souvent épaisse de plusieurs centimètres dans les anévrysmes les plus volumineux.
  
  
• La paroi des anévrysmes est ainsi constituée par une plaque d’athérosclérose compliquée d’ulcération et de thrombose, reposant sur une média amincie ou le plus souvent totalement atrophique fibreuse.

NB: La fibrose remplaçant la média s’étend plus ou moins dans l’adventice et la graisse péri-aortique. Elle est parfois très extensive, pouvant mesurer plusieurs centimètres d’épaisseur et induire un syndrome de fibrose rétropéritonéale. Elle correspond à une réaction fibro-inflammatoire ou immunitaire à des constituants de la plaque.

1. L'incorporation par organisation conjonctive de thrombus et hématomes intraplaques

Ce mécanisme sous-entend la survenue d’une complication (lésions de type VI), suivie d'une réaction d'organisation conjonctive, expliquant les épisodes de croissance rapide.

2. L'accumulation progressive de lipides, prolifération cellulaire et synthèse de matrice extracellulaire

Ce sont les mécanismes-mêmes de l’athérogenèse qui se poursuivent au sein de la plaque alors qu’elle est constituée. Ceci rend probablement compte de la croissance lente et continue des lésions.

1. Lésions athéroscléreuses sur les greffons veineux

D’authentiques lésions athéroscléreuses peuvent se développer sur les greffons veineux implantés dans la circulation artérielle au cours de la chirurgie de revascularisation coronaire ou des membres inférieurs. De telles lésions athéroscléreuses ne surviennent habituellement qu’après plusieurs années d’implantation du greffon veineux, au-delà de 5 ans. Elles sont donc beaucoup plus tardives que la maladie du greffon qui survient après quelques mois d’implantation. L’athérosclérose des greffons veineux compromet le fonctionnement du greffon et donc la revascularisation du membre ou du cœur. Ces lésions athéroscléreuses sont volontiers riches en lipides, compliquées de thrombose et marquées par une atrophie profonde de la média veineuse.

2. Rejet chronique

Au cours du rejet chronique, quel que soit l’organe transplanté (allogreffe cardiaque, rénale, hépatique, plus rarement pulmonaire), le rejet chronique se caractérise avant tout par des lésions vasculaires. Parmi ces lésions vasculaires, l’athérosclérose est observée d’une part dans des territoires habituels, comme les coronaires épicardiques du greffon, d’autre part dans des territoires inhabituels, comme les branches intramyocardiques en particulier les artères perforantes. Contrairement aux lésions d'athérosclérose naturelle, les lésions d’athérosclérose du rejet chronique sont très extensives, pénétrant à l’intérieur du parenchyme, et plus continues, c’est-à-dire moins focales, plus volontiers concentriques, rendant plus difficile leur dépistage par angiographie. Dans l’ensemble, d’un point de vue strictement analytique, ces lésions d’athérosclérose ne présentent pas de particularité spécifique. L’expression du rejet chronique sous forme d’artériosclérose et d’athérosclérose culmine en transplantation cardiaque où son incidence est de 42% après 5 ans de transplantation.